Formulario ley 18.033

SOLICITUD DE AMPARO A LAS DISPOSICIONES DE LA LEY 18.033 DE OCTUBRE DE 2006.

NUMERO:

FECHA:

APELLIDOS:____________________________________________________________________

NOMBRES:______________________________________________________________________

DOCUMENTO: __________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ___________________ LUGAR:

COMPOSICION DEL NUCLEO FAMILIAR (ULTIMOS 5 AÑOS):

ESTADO CIVIL:____________________________

NOMBRE DEL CONYUGE y/o CONCUBINO/A:

HIJOS MENORES DE EDAD o INCAPACES:______________ Adjunta partidas de nacimiento: OBSERVACIONES:_______________________________________________________________

DOMICILIO:_____________________________________________________________________

LOCALIDAD: DEPARTAMENTO:

TELEFONO:_____________________________________________________________________

CAUSAL:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Presenta documentación: SI Cuántos folios? NO

Ha tenido otros servicios?__________________________________________________

Es usted beneficiario de otra prestación servida por el B.P.S.? SI NO

En caso afirmativo, especificar cuál.___________________________________________________

Ha presentado solicitud de amparo a la ley 17.449? SI NO

Declaración de ingresos de cualquier naturaleza que perciba: Monto: $ ______________________

SI EL/LOS SOLICITANTE/S ES FAMILIAR O SUCESOR DEL BENEFICIARIO ORIGINAL, ESPECIFICAR GRADO DE PARENTESCO O TIPO DE RELACION:____________________

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FECHA DE DEFUNCIÓN DEL BENEFICIARIO ORIGINAL:

Agrega partida de defunción? SI NO

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Firma del solicitante Funcionario receptor.

COMISIÓN ESPECIAL LEY18.033.

DECLARACIÓN JURADA

FECHA:

El/la suscripto/a, ____________________________________________, C.I. _________________,

declara baja juramento que no está comprendido/a en las exclusiones previstas por los arts. 10 y 11 inciso 3 de la ley 18.033 de fecha 13 de octubre de 2006, que se transcriben:

“Art. 10. Quedan excluídas de la presente ley , con la excepción de lo establecido en el art. 11:

A) las personas que hubieran trabajado en países con los cuales la República Oriental del Uruguay tiene acuerdos de seguridad social y durante el período en que desarrollaron actividad laboral en los mismos.

B) Las personas efectivamente amparadas por las leyes especiales que atendieron situaciones de esta naturaleza para actividades específicas (ley 15.783 de 28 de noviembre de de 1985, ley 16.163 de 21 de diciembre de 1990, ley 16.194 de 12 de julio de 1991, ley 16 451 de 16 de diciembre de 1993, ley 16 561 de 19 de agosto de 1994, ley 17.061 de 24 de diciembre de 1998, ley 17620 de 17 de febrero de 2003, ley 17917 de 30 de octubre de 2005, ley 17.949 de 8 de enero de 2006, u otras disposiciones análogas)por las actividades a que refieren dichas normas.

C) las personas cuya actividad estuviera comprendida por las cajas paraestatales y hubieran sido oportunamente reparadas por dichos organismos, en cuanto dicha reparación corresponda a hechos acaecidos durante el período previsto en el art. 1.

Quienes se encontraren en cualquiera de las situaciones previstas en los literales anteriores, pero acrediten haber realizado otra actividad laboral simúltanea a aquélla, al momento de verse afectados por cualquiera de las situaciones previstas en el art.1, quedarán incluidos dentro de las disposiciones de esta norma, por la actividad por la que no fueron reparados.”

“Art. 11: Tampoco podrán acceder a esta prestación quienes se hubieren acogido a los beneficios establecidos en la ley 15.783 de 28 de noviembre de de 1985, ley 16.163 de 21 de diciembre de 1990, ley 16.194 de 12 de julio de 1991, ley 16 451 de 16 de diciembre de 1993, ley 16 561 de 19 de agosto de 1994, ley 17.061 de 24 de diciembre de 1998, ley 17620 de 17 de febrero de 2003, ley 17917 de 30 de octubre de 2005, ley 17.949 de 8 de enero de 2006, u otras disposiciones análogas, ni quienes perciban ingresos de cualquier naturaleza superiores a 15 (quince) Bases de Prestaciones y Contribuciones mensuales, calculados en promedio anual”.

Se impone al declarante los alcances del art.239 del Código Penal (falsificación ideológica por un particular): “ El que, con motivo del otorgamiento o formalización de un documento público, ante funcionario público, prestare una declaración falsa sobre su identidad o estado, o cualquiera otra circunstancia de hecho, será castigado con tres a veinticuatro meses de prisión”.

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Firma del declarante.

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Aclaración de firma.